Nonicoclolasos

Archive for the ‘sjukvård’ Category

Förslag för att minska död och lidande

Som läsare av denna blogg känner till är jag starkt engagerad i frågan om organdonation, i synnerhet i försök att lösa den bristsituation som råder och som orsaker mycket lidande och död. Jag är t.ex. förespråkare av ett system med betalning till njurdonatorer. Enligt beräkningar av Gary Becker och Julio Jorge Elías skulle en ersättningsnivå på runt 100 000 kr eliminera bristen på njurar. Men jag är i grunden pragmatiker på detta område: det finns många förslag på förbättrande reformer, och om betalning till levande donatorer upplevs som en omöjlig väg framåt, därför att människor (av för mig märkliga skäl) finner det etiskt tveksamt, bör andra vägar prövas.

Det är just med en (för mig otypisk) känslighet för de värderingar som genomsyrar svensk hälso- och sjukvård, och med kunskap i såväl grundläggande nationalekonomiskt tänkande om incitament som ny beteendeekonomisk och socialpsykologisk forskning, som ett nytt förslag läggs fram i ”Incentivizing Deceased Organ Donation: A Swedish Priority-Setting Perspective”, publicerad i Scandinavian Journal of Public Health:

The components and details of the compensation proposal can be summarized as follows:

  • €5,000 contribution to the estate or family of the deceased towards funeral expenses.
  • Deceased (advanced directive) or family could decline the contribution in full.
  • All or part of the €5,000 contribution could be directed as a publicized donation to a reputable charity of the deceased (if the will is known) or family’s choice.
  • In all circumstances the right to self determination of the deceased must be respected; and the decision of the family cannot be in contradiction to the will of the deceased if it is explicitly stated.

Det intressanta med detta förslag är att det försöker beakta olika typer av incitament att donera — ekonomiska, inneboende och signalmässiga — så att personer som motiveras av altruism och av en vilja att framstå som goda inför andra också stimuleras att ge.

Detta är en av de viktigaste texterna jag har läst på mycket länge, inte minst därför att jag tycker att dess argumentation är tydlig, enkel, etiskt tilltalande och grundad på forskning. (Därmed inte sagt att förslag om ersättning till levande njurdonatorer inte är det, men om detta finns som sagt olika uppfattningar.) Vågar man hoppas att politiker och andra beslutsfattare läser och lär? Att inte läsa och lära, och att passivt avstå från att agera, har direkta och stora kostnader för människor som är i behov av nya organ. Det, om något, är oetiskt.

Tips: Mikael Elinder.

Written by Niclas Berggren

16 maj 2011 at 5:36

Påverkas läkare av patienters utseende?

Hur påverkas vi av andras utseende? Behandlar vi fula annorlunda än vackra? Jag gör det definitivt. Även läkare, som det verkar, enligt studien ”Are Physicians’ Ratings of Pain Affected by Patients’ Physical Attractiveness?”, publicerad i Social Science & Medicine:

The results showed that physician’s ratings of pain were influenced both by attractiveness of patients and by nonverbal expressions of pain. Unattractive patients, and patients who were expressing pain, were perceived as experiencing more pain, distress, and negative affective experiences than attractive patients and patients who were not expressing pain. Unattractive patients also received higher ratings of solicitude on the doctor’s part and lower ratings of health than attractive patients. Physician’s assessments of pain appear to be influenced by the physical attractiveness of the patient.

I det här fallet är det dock inte klart om det är en fördel att vara vacker. Vill man inte, som patient, att läkaren ska uppfatta det som att man upplever smärta?

Written by Niclas Berggren

8 januari 2011 at 4:25

En ateistisk doktor, tack

För ett tag sedan publicerades Döden är förhandlingsbar av professor Torbjörn Tännsjö. I denna genomgång av vård i livets slutskede i Sverige konstateras bl.a. följande:

[I] dag varierar praxis och läkarens personliga moral är många gånger avgörande. Men inom gällande lagstiftning finns trots allt ett förhandlingsutrymme för ett anständigt döende …

Intressant nog visar en ny brittisk studie, ”The Role of Doctors’ Religious Faith and Ethnicity in Taking Ethically Controversial Decisions During End-of-Life Care”, publicerad i Journal of Medical Ethics, att läkares religiösa synsätt påverkar hur de talar med och beter sig mot svårt sjuka, döende patienter:

Independently of speciality, doctors who described themselves as non-religious were more likely than others to report having given continuous deep sedation until death, having taken decisions they expected or partly intended to end life, and to have discussed these decisions with patients judged to have the capacity to participate in discussions.

Detta förvånar inte: som Peter Singer påpekar i Rethinking Life and Death: The Collapse of Our Traditional Ethics står en humanitär idé om livskvalitet och en religiös idé om livskvantitet mot varandra i den praktiska medicinska etiken. När jag drabbas av sjukdom, plågor, åldrande — måtte jag få en ateistisk doktor! (En fördel med att ha flyttat till Stockholm från Jönköpings län är att sannolikheten att min önskan blir uppfylld är betydligt högre här.)

Se även ”När palliativ vård inte räcker till”, ”Nedsövning för att minska lidande””Är dödshjälpsmotståndarna inkonsekventa?”, ”Doktor Glas om dödshjälp och abort””Balanserad önskan att dö””När livet är hemskt””Svaga argument mot dödshjälp””Friheten att dö””Ja till eutanasti””Liv och död””Legalisera aktiv dödshjälp””Dödshjälp och Göran Persson”, ”Att dö utan smärta””Döden kan befria””Dödshjälp när så önskas””Hjälp att dö bör tillåtas””Liv till varje pris””Dödshjälp i Nederländerna””Obefogad religiös alarmism””Att dö för andras skull””JK om dödshjälp””Det rör på sig i dödshjälpsfrågan””Dödshjälp skadar men kan föredras ändå”, ”Den irrationella döden””Rationell syn på självmord”.

Written by Niclas Berggren

27 augusti 2010 at 5:15

Är sjukhusstrejker dödliga?

Vissa yrkesgruppers strejkrätt är begränsad, då effekterna anses kunna vara allmänfarliga. En ny studie, ”Do Strikes Kill? Evidence from New York State”, ger visst belägg för sådana effekter för sjuksköterskor:

Controlling for hospital specific heterogeneity, patient demographics and disease severity, the results show that nurses’ strikes increase in-hospital mortality by 19.4% and 30-day readmission by 6.5% for patients admitted during a strike, with little change in patient demographics, disease severity or treatment intensity. This study provides some of the first analytical evidence on the effects of health care strikes on patients, and suggests that hospitals functioning during nurses’ strikes are doing so at a lower quality of patient care.

Från sjuksköterskornas sida är en positiv implikation av detta resultat att deras arbetsinsats faktiskt räddar liv (om nu någon inte trodde det). En mer öppen fråga är i vilken mån en begränsad strejkrätt missgynnar sjuksköterskor i deras löneutveckling.

Written by Niclas Berggren

6 april 2010 at 11:28

Lättpåverkade läkare

Dan Ariely har studerat hur läkare beställer test för sina patienter. Detta görs med elektroniska formulär, som antingen kan vara tomma initialt eller färdigifyllda. I det förra fallet kryssar läkaren för de test som ska utföras, i det senare klickar läkaren bort de test som inte ska utföras. Har dessa två alternativ olika effekter?

And the basic result was that in the empty set, physicians chose an average five tests. And in the full set, they chose an average 13 tests. … And the difference was about $1,300 per patient.

Onekligen intressant — jag som trodde att läkare (likt nationalekonomer) var hyperrationella. Nå, jag har tre frågor:

  1. Hur ser formulären ut i Sverige? Är de ifyllda i förväg eller är utgångsläget ett tomt formulär?
  2. Är det självklart att fler test är sämre än färre? Fem test kanske är för få (objektivt sett, om man nu kan tala om objektivitet här); 13 kanske är för många. Hur kan man fastställa var optimum ligger?
  3. Om man anar att för många, onödiga test beställs, hur ska läkare påverkas att beställa färre? Att byta formulärstrategi kan vara en åtgärd; kan ekonomiska styrmedel vara en annan? Jag tänker mig att sektionen på sjukhuset ”drabbas” om alltför höga kostnader för test konstateras.

Written by Niclas Berggren

22 mars 2010 at 5:00

När palliativ vård inte räcker till

Johan Frostegård skriver i SvD:

I stället för aktiv dödshjälp bör vi vidareutveckla den palliativa vården för att säkerställa en god död, vilket är vad eutanasi egentligen betyder.

Få torde motsätta sig en vidareutveckling av den palliativa vården: att kunna erbjuda effektiv smärtlindring måste ses som oerhört angeläget. Men frågan är hur regelverket ska utformas i en verklighet där effektiv smärtlindring ofta inte kan ges. Denna verklighet tycks Frostegård, i ett slags utopiskt resonemang, inte låtsas om. Tre alternativ till ofullständig smärtlindring bör, enligt min uppfattning, beaktas: palliativ sedering, läkarassisterat suicid och aktiv dödshjälp. Dessa kan i hög grad betraktas som substitut: i Nederländerna har t.ex. omfattningen av läkarassisterat suicid och aktiv dödshjälp sjunkit (trots tillåtelse), medan palliativ sedering har blivit vanligare. Det centrala för mig här är att respektera svårt lidande patienters vilja.

Med den utgångspunkten är det intressant att notera att av dem som har begärt och fått hjälp att dö i Nederländerna har många inte sett den alternativa palliativa vård som har erbjudits som tillräckligt bra för att motivera fortsatt liv. I studien ”Reporting of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the Netherlands: Descriptive Study”, publicerad i BMC Medical Ethics, rapporteras:

[P]hysicians in almost all cases reported to have applied palliative care options, most frequently medication (89%) and sometimes radio- or chemotherapy (21%). ”Other”‘ palliative care options (46%) often concerned administering oxygen, nutrition or hydration, or artificial respiration. In 35% of all cases it was reported that there had been options to relieve the patient’s suffering that were not applied. These most often involved the administration of sedatives (10%) or pain medication (11%). In 81% of the cases where these alternatives had been present, physicians reported that the patients had refused them.

Dvs. i 65% av fallen fanns inte ytterligare palliativ vård att ge; i 35% av fallen fanns ytterligare palliativ vård att ge, men det stora flertalet ville inte ha den. Respekt för patienter med stort lidande implicerar att det inte räcker att lite löst hänvisa till den palliativa vården: den är för många otillräcklig och, faktiskt, oönskad. Därför bör såväl palliativ sedering som läkarassisterat suicid och aktiv dödshjälp erbjudas dem för vilka denna vård inte ses som ett attraktivt alternativ. Intressant nog accepteras numera i hög grad palliativ sedering, även i Sverige. En god början.

Se även ”Balanserad önskan att dö””När livet är hemskt””Svaga argument mot dödshjälp””Friheten att dö””Ja till eutanasti”, ”Liv och död””Legalisera aktiv dödshjälp”, ”Dödshjälp och Göran Persson”, ”Döden kan befria”, ”Dödshjälp när så önskas”, ”Hjälp att dö bör tillåtas”, ”Liv till varje pris”, ”Dödshjälp i Nederländerna”, ”Obefogad religiös alarmism”, ”Att dö för andras skull”, ”JK om dödshjälp”, ”Det rör på sig i dödshjälpsfrågan”, ”Dödshjälp skadar men kan föredras ändå”, ”Den irrationella döden”, ”Rationell syn på självmord”.

Written by Niclas Berggren

20 mars 2010 at 7:29

Nedsövning för att minska lidande

Människor som är på väg att dö och som lider svårt erhåller i regel smärtlindring. I särskilt svåra fall kan palliativ sedering användas:

Palliative sedation is the use of sedative medications to relieve extreme suffering by making the patient unaware and unconscious (as in a deep sleep) while the disease takes its course, eventually leading to death.

Denna metod är allmänt accepterad i många västländer, däribland USA och Sverige (där den används i relativt begränsad omfattning). Den innefattar dock en del svåra beslut, för såväl läkare, patienter och anhöriga, vilket belyses i en artikel i New York Times:

Palliative care doctors generally agree that sedated patients do not feel pain from dehydration or starvation, and that food and water may only prolong agony by feeding the fatal disease. Mrs. Oltzik had done some research, and decided that nutrition and water would only burden her husband’s system. ”The idea is now not to make him work harder, but to be as peaceful and calm as he can,” she said. ”Common sense dictates that that would be the way to go.”

Ett i mina ögon tilltalande synsätt, och dessutom ett etiskt mindre kontroversiellt förfarande än dödshjälp (som jag förvisso också stöder). En arbetsgrupp inom Statens Medicinsk-Etiska Råd har föreslagit att samma möjlighet till palliativ sedering ska erbjudas i hela landet och att patientens möjlighet att få en efterfrågan på sådan sedering tillgodosedd ska stärkas:

Det är idag inte rutin att en patient i livets slutskede ges palliativ sedering på egen begäran. Här behöver man sålunda i högre grad respektera patientens självbestämmande. I analogi med den beslutkapabla patientens rätt att säga nej till livsuppehållande behandling borde man kunna erbjuda palliativ sedering till patienter som önskar avbryta fortsatt behandling, även närings- och vätsketillförsel. Vi anser att det ska finnas möjlighet att erbjuda patienter detta.

Klokt resonerat! Svenska Läkaresällskapet (och en del politiker) är inne på samma tankegångar.

Written by Niclas Berggren

9 januari 2010 at 8:20

Publicerat i död, etik, hälsa, medicin, sjukdom, sjukvård

Svenska läkarlöner är låga

Jag har tidigare noterat att svenska läkare tjänar sämre än läkare i många andra OECD-länder. Ytterligare ett diagram klargör det:

läkarlöner

I genomsnitt tjänade en allmänpraktiserande läkare i OECD 83 000 dollar år 2006. I USA var genomsnittslönen hela 161 000 dollar, medan den i Sverige var 66 000 dollar. En intressant sak är att motsvarande läkare i Danmark och Storbritannien, med liknande sjukvårdssystem som i Sverige, tjänade betydligt mer, 109 000 respektive 118 000 dollar. Vad förklarar skillnaden? Är Läkarförbundet inkompetent? Och varför emigrerar inte fler svenska läkare några mil västerut?

Se även vad Greg Mankiw har att säga om läkarlöner och sjukvårdskostnader.

Written by Niclas Berggren

6 augusti 2009 at 18:40

Publicerat i ekonomi, inkomst, sjukvård

Blir sjuka friska av bön?

bönerReligiösa människor ber ofta för andra, i tron att det påverkar skeenden av olika slag till det bättre. Enligt studien ”Music, Imagery, Touch, and Prayer as Adjuncts to Interventional Cardiac Care”, publicerad i The Lancet, går det inte att belägga en positiv av effekt av bön på hur svårt hjärtsjuka patienters hälsa utvecklas. Inte heller en annan icke-medicinsk metod för att försöka förbättra utvecklingen, en kombination av musik, bilder och beröring (MIT), hjälper särskilt mycket:

[W]e studied two noetic strategies in patients undergoing coronary revascularisation: an unmasked bedside combination of music, imagery, and touch, and a double-masked, off-site array of combined congregational prayers. Neither therapy alone or combined showed any measurable treatment effect on the primary composite endpoint of major adverse cardiovascular events at the index hospital, readmission, and 6-month death or readmission.

Denna figur illustrerar utvecklingen för patienter med och utan MIT samt för patienter med och utan förbön:

bön

Så nästa gång en anhörig blir sjuk förefaller det bättre att använda tiden till annat än bön.

Tips: Orsakverkan.

Written by Niclas Berggren

25 juni 2009 at 15:33

Flickor som aborteras

En kvinna i Eskilstuna har låtit abortera två foster pga. ”fel” kön. Hur ska man se på detta? Jag föreslår att frågan delas in i två delar:

  1. Aborten som sådan.
  2. Attityden bakom aborten.

Angående aborten som sådan: En del vill inte ha barn pga. arbets- eller familjesituation; andra för att de inte alls vill ha barn; andra för att barnet har ett annat kön än det som föredras; ytterligare andra pga. sjukdom hos fostret. Om det inte är moraliskt fel att abortera i ett fall kan jag inte se att det är moraliskt fel att abortera i ett annat fall. Därför bör inte heller lagstiftningen ställa upp några begränsningar, t.ex. vad gäller möjligheten att genom test ta reda på kön eller sjukdom.

Angående attityden bakom aborten: Jag gissar att de som blir upprörda ínte blir upprörda av aborten som sådan utan av den attityd gentemot framfödda, självmedvetna människor som orsaken till aborten anses ge uttryck för. Dvs. de upprörda vill inte att vi i vårt samhälle ska värdera flickor lägre bara för att de är flickor. Det är en sympatisk inställning, men frågan är om den bör utgöra grund för att kritisera eller t.o.m. förhindra abort pga. kön. Det anser jag inte, av åtminstone tre skäl:

  1. Detta sätt att tänka kan likaväl tillämpas på alla andra grunder för abort. De innefattar alla en attityd som man skulle kunna kritisera om den riktas mot framfödda, självmedvetna människor.
  2. Jag tror inte att aborten utgör kausal faktor bakom attityden, snarare tvärtom. Därför löses inte problemet med en viss attityd mot framfödda, självmedvetna människor med att förhindra aborten.
  3. Man kan kritisera och försöka förändra attityden (om den riktas mot mot framfödda, självmedvetna människor) utan att lägga sig i aborten.

Därför ter sig personalens upprördhet i Eskilstuna felriktad med mitt sätt att tänka, även om den är förståelig.

Se tidigare inlägg: ”Abortförbud är kontraproduktiva”, ”Annorlunda argument för abort”, ”Ja till livet eller ja till döden?”
Media: Dagen1Dagen2, Dagen3, Dagen4, Dagen5DNSvD1, SvD2, SvD3, SvD4, SvD5, SvD6AB1, AB2, AB3AB4 

Written by Niclas Berggren

17 februari 2009 at 10:45

Publicerat i abort, barn, död, etik, moral, sjukdom, sjukvård

Privata eller offentliga tjänster?

Detta inlägg är skrivet av Henrik Jordahl

Bör svenska kommuner och landsting köpa in fler eller färre tjänster från privata företag? Den politiska debatten domineras av kategoriska åsikter i båda riktningar. Den ekonomiska forskningen är mer nyanserad. Privata företag har starkare incitament att effektivisera en verksamhet eftersom de själva står för dess kostnader. Problemet med privat drift är att incitamenten att minska kostnaderna kan vara så starka att det blir frestande att skära ner verksamhetens kvalitet.

Om detta resonerar jag och Erik Lindqvist i en debattartikel i Göteborgs-Posten. Vi tar bland annat upp svårigheten att mäta kvalitet, kundval, trepartsrelationer, ojämlika utfall och ideella organisationer.

Som exempel använder vi institutionsvård av ungdomar med sociala problem, som Erik har skrivit en prisbelönt uppsats om. Från ett mycket litet inslag av privata aktörer kring början av 80-talet drivs i dag över 80 procent av så kallade Hem för vård och boende (HVB) i privat regi. Privata vårdhem har i genomsnitt lägre kvalitet än offentliga, åtminstone i termer av personaltäthet, andelen utbildad personal och frekvensen av vårdsammanbrott. Den genomsnittliga vårdtiden är ett år längre i privata än i offentliga vårdhem vilket medför att totalkostnaden blir dubbelt så hög.

Den offentligt anställda personalen har å andra sidan inte något ekonomiskt incitament att fylla vårdhemmets platser och kan frestas att sortera ut ungdomar som är särskilt jobbiga att ha att göra med. Offentliga hem har relativt högre sammanbrottsfrekvens för ungdomar med allvarliga problem, och dessa ungdomar är relativt mindre brottsbenägna efter att ha vårdats i ett privat vårdhem.

Vår lätt furnumstiga slutsats är att praktiskt politik och debatt om offentligt finansierade tjänster skulle må bra av ökad pragmatism och handfast fokusering på kostnader och kvalitet.

Written by Niclas Berggren

15 januari 2009 at 12:26

Överdriven oro för privat barnsjukhus

Dan Hansson)

Martina (Foto: Dan Hansson)

Tydligen protesterar politiker från båda blocken, liksom andra, mot det privata barnsjukhuset Martina. Birgitta Rydberg (fp):

Stockholmarna ska inte behöva betala två gånger för vård, först via landstingsskatten och sedan via en privat försäkring. Då är vi inne på en farlig väg.

Och Dag Larsson (s) håller med men konstaterar något intressant:

Det slår sönder solidariteten mellan medborgarna. Samtidigt; om folk väljer att gå till Martina är det en fruktansvärd kritik mot de politiker som ansvarar för den offentliga vården.

Som i andra branscher ser jag det som väsentligt att konsumenterna ska kunna välja mellan olika alternativ. De som är missnöjda med offentlig sjukvård ska kunna nyttja privat sjukvård, om de är beredda att betala för det. Det handlar inte, som Birgitta Rydberg påstår, om att stockholmarna ”behöver” betala två gånger för vård — det är ett frivilligt val. Om en familj vill lägga 2 500 kr per år på en försäkring istället för på en cykel ska de, enligt min uppfattning, få göra det.

Men har inte politikerna rätt i att de som börjar betala för privat sjukvård vid sidan om det offentliga systemet blir mindre solidariska med det senare? Måhända. Men mekanismen måste vara: minskad solidaritet hos privata vårdkonsumenter → tryck på politiker att sänka landstingsskatten → politiska beslut att kraftigt sänka landstingsskatten. Om politikerna inte vill tillgodose de privata vårdkonsumenternas krav, vilket de inte tycks vilja, finns det ingen anledning att tro att Martina kommer att försämra den offentliga vården.

Tvärtom kan privata alternativ, som Martina, inte bara konkurrera med utan också avlasta den offentligt finansierade vården, vilket kan göra den vården bättre och mer tillgänglig för dem som enbart nyttjar det systemet. Så jag har svårt för att förstå upprördheten.

Se även Eva Mörks linguistiska analys.

Written by Niclas Berggren

25 augusti 2008 at 14:12

Ska doktorn ha slips?

När man ser sjukvårdspersonal från andra länder tycker jag att de verkar vara snyggare klädda än sin svenska motsvarighet. Sköterskor har käcka uniformer med hatt och läkare har skjorta och slips under den vita rocken. I Sverige möts man oftast av sköterskor och läkare (jag har inte noterat någon skillnad dessa grupper emellan) i något slags Mao-liknande enhetsdräkt utan stil och elegans.

Nu finns det förvisso rationella skäl till denna svenska praxis: slipsar bär på en massa hemska bakterier.* Det finns icke desto mindre två skäl till att fundera på en omprövning: förtroende och estetik. Studier indikerar att patienter har högre förtroende för läkare som klär sig mer formellt, även om en slips inte är nödvändig.** (Näsring sänker förtroendet kraftigt.) Därutöver är det mer estetiskt tilltalande att möta en propert klädd läkare.

Kan man inte hitta former för att kombinera förtroendeskapande och estetik med bakteriefrihet? Nattliga desinfektionsskåp för slipsar kanske, från vilket doktorn varje morgon hämtar ut sin italienska sidenslips?

____________________________

*Ditchburn, Ian (2006). ”Should Doctors Wear Ties?Journal of Hospital Infection, 63(2): 227—228. Detaljer här. Se även denna rapportering.
**Se t.ex. här, här samt här.

Written by Niclas Berggren

14 juni 2008 at 8:52

Följ

Få meddelanden om nya inlägg via e-post.

Gör sällskap med 1 141 andra följare

%d bloggers like this: